一、職工醫(yī)保門診慢性病人群待遇怎么辦理?
(一）什么是門診慢性病?
門診慢性病是指經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)專家議定，參保人員在門診使用規(guī)定的藥品、檢查和治療項(xiàng)目的費(fèi)用，可由統(tǒng)籌基金按比例支付的疾病。門診慢性病病種按照《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病管理的指導(dǎo)意見》規(guī)定執(zhí)行，包括各種惡性腫瘤、器官移植后抗排斥治療、慢性腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病、慢性充血性心衰、慢性活動(dòng)性肝炎鞏固期、肝硬化、糖尿病、冠心病、精神病（限精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙）、結(jié)核病活動(dòng)期、血友病、銀屑病、高血壓病（Ⅱ期以上）、甲亢、腦血管疾病后遺癥、帕金森氏綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、重型和間型地中海貧血、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腎病綜合征、癲癇、腦癱、重癥肌無力、風(fēng)濕性心臟病、肺心病、強(qiáng)制性脊柱炎、甲狀腺功能減退癥共29種
(二）如何辦理職工醫(yī)保的慢病確認(rèn)?
到具備門診慢性病待遇初審資格的二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院，在已經(jīng)過市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局備案、具有門診慢性病待遇初審資格的醫(yī)師處就診;
經(jīng)醫(yī)師診斷其符合門診慢性病待遇審核標(biāo)準(zhǔn)后，醫(yī)師填寫《柳州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病審批表》，由科主任簽字后;
參保人員將《柳州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病審批表》、醫(yī)院疾病診斷證明書原件以及相關(guān)輔助檢查報(bào)告單、病史資料等材料交到醫(yī)院醫(yī)保辦。
醫(yī)院醫(yī)保辦根據(jù)以上材料進(jìn)行初審并將初審?fù)ㄟ^的材料掃描上傳至市社保局。
市社保局每周組織專家進(jìn)行網(wǎng)上審核，審核通過后，參保人在審核結(jié)果公布之日起可享受相應(yīng)疾病門診慢性病待遇（確認(rèn)后的門診慢性病待遇當(dāng)年度有效)。
(注意:每周一至周五遞交的材料在下周審核，參保患者于第二周周一開始可查詢審核結(jié)果。)
審核未通過者，不能享受門診慢性病待遇。
對(duì)所有已確認(rèn)門診慢性病待遇資格的參保人員，實(shí)行門診定點(diǎn)就診管理。
參保人員可攜帶本人醫(yī)療證、社會(huì)保障卡、門診慢性病治療卡，到本人選定的一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理選點(diǎn)手續(xù)，并在該一級(jí)機(jī)構(gòu)同時(shí)選定三級(jí)、二級(jí)等共三家定點(diǎn)就診機(jī)構(gòu)。
辦理選點(diǎn)登記后，參保人員就已確認(rèn)的所有門診慢性病以及當(dāng)年內(nèi)新增加確認(rèn)的門診慢性病病種進(jìn)行門診治療的，均須在所選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，方可享受門診慢性病統(tǒng)籌待遇。
沒有進(jìn)行選點(diǎn)或不在所選定點(diǎn)就診的，不享受相應(yīng)待遇。
(三）門診慢性病待遇標(biāo)準(zhǔn)
參保人員因門診慢性病就診時(shí)，應(yīng)先使用個(gè)人賬戶，個(gè)人賬戶使用完后，現(xiàn)金支付起付標(biāo)準(zhǔn)。門診慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)為每人每月100元(異地就診按1200元/年），已辦理確認(rèn)手續(xù)的參保人員在所選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診相應(yīng)門診慢性病時(shí)，方累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，已確認(rèn)門診慢性病待遇的參保人員使用規(guī)定的藥品、診療項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按以下比例支付:三級(jí)醫(yī)院60%，二級(jí)醫(yī)院80%，一級(jí)醫(yī)院、未定級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心(站）和統(tǒng)籌藥店90%。參保人員同時(shí)辦理多個(gè)病種的，除各種惡性腫瘤、器官移植后抗排斥治療、慢性腎功能不全(透析治療）、血友病、再生障礙性貧血、重型和中間型地中海貧血6個(gè)病種外，當(dāng)年度統(tǒng)籌基金支付門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用總額不得超過20000元。
(四）各慢病病種統(tǒng)籌基金年度最高支付限額如下:年度限額2000元病種:強(qiáng)制性脊柱炎、甲狀腺功能減退年度限額2500元病種:風(fēng)濕性心臟病、肺心病
年度限額3500元病種:腎病綜合征、癲癇、重癥肌無力年度限額3000元病種:慢性充血性心衰、甲亢
年度限額4000元病種:慢性阻塞性肺疾病、冠心病、精神病（限精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙）、銀屑病、結(jié)核病活動(dòng)期、高血壓病（Ⅱ期以上）、腦血管疾病后遺癥、帕金森氏綜合癥、腦癱。
年度限額5500元病種:慢性活動(dòng)性肝炎鞏固期、糖尿病、冠心病（支架術(shù)后12個(gè)月內(nèi))年度限額6000元病種:系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
年度限額6500元病種:肝硬化
年度限額10000元病種:慢性腎功能不全（非透析治療)年度限額20000元病種:各種惡性腫瘤
年度限額25000元病種:血友病，再生障礙性貧血、重型和間型地中海貧血年度限額60000元病種:慢性腎功能不全（透析治療)
年度限額80000元病種:器官移植后抗排斥治療
二、參保職工住院醫(yī)療報(bào)銷支付標(biāo)準(zhǔn)
每次住院均設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，參保人員在三級(jí)醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)為:在職人員:800元/次
退休人員:500元/次重病人群:400元/次
參保人員在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生符合基本醫(yī)療支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按如下規(guī)定支付在職人員(住院）82%;個(gè)人支付18%
退休人員（住院）84%;個(gè)人支付16%重病人群(住院）85%;個(gè)人支付15%
注:住院使用乙類藥品及醫(yī)用材料（含特殊一次性醫(yī)用材料），進(jìn)行特殊檢查和特殊治療，個(gè)人按比例承擔(dān)先支付費(fèi)用后，再按以上規(guī)定共付
三、異地就診醫(yī)療費(fèi)用如何報(bào)銷?
辦理異地就醫(yī)備案或轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)后，憑社會(huì)保障卡可直接在開展異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（可查詢網(wǎng)址http: / /si.12333.gov.cn）直接結(jié)算。
直接結(jié)算待遇政策:通過國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)結(jié)算的異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍（藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn))），醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和支付限額執(zhí)行參保地規(guī)定。未辦理異地備案或轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)到參保地外自治區(qū)內(nèi)、自治區(qū)外住院的，統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例分別降低15%、20%。
四、如何辦理異地住院就醫(yī)備案手續(xù)?
(一）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)
a、轉(zhuǎn)區(qū)內(nèi)上級(jí)醫(yī)院住院就醫(yī)
1.辦理對(duì)象:因條件限制，本市三級(jí)醫(yī)院無法檢查、診斷、治療，需要轉(zhuǎn)往區(qū)內(nèi)市外上級(jí)醫(yī)院就診的2.辦理流程:參保人員向我市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科醫(yī)師提出申請(qǐng)-填寫《柳州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》–定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦審核后報(bào)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批-辦理轉(zhuǎn)院證明。
b、轉(zhuǎn)區(qū)外醫(yī)院住院就醫(yī)
1、辦理對(duì)象:因條件限制，自治區(qū)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院無法檢查、診斷、治療，需要轉(zhuǎn)往區(qū)外醫(yī)院就診的2、辦理流程:憑自治區(qū)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明，到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案。
(二）長期異地居住就醫(yī)備案
1.辦理對(duì)象:長期在柳州市外工作或者居住的參保人員
2.辦理流程:參保人員到柳州市（或參保地）社保局領(lǐng)取并填寫《柳州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)駐外、異地安置、出差、探親審批表》，在外出前帶上本人醫(yī)療證到市社保局辦理異地就診手續(xù)。
(三）臨時(shí)異地就醫(yī)
1.辦理對(duì)象:因公出差、學(xué)習(xí)探親、旅游、異地居住不超過3個(gè)月，因急診急救需要在異地住院的人
員。
2.辦理流程:先通過電話向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)備，并在入院后5個(gè)工作日內(nèi)提交相關(guān)材料辦理。
五、如何辦理藥店外購證﹖需提供什么資料?
1.參保人員帶以下相關(guān)材料到市社保局相應(yīng)柜臺(tái)辦理
器官移植術(shù)后抗排異藥物治療（腎、肝、骨髓、干細(xì)胞)、冠心病（限支架術(shù)后患者）的參保人員，提供手術(shù)醫(yī)院出具的疾病證明及住院手術(shù)當(dāng)時(shí)的出院記錄。
慢性腎功能不全（限尿毒癥透析治療患者）的參保人員，提供二級(jí)以上醫(yī)院專科疾病證明需進(jìn)行透析治療的原件及復(fù)印件。
糖尿病（限病情穩(wěn)定且需要長期使用胰島素注射治療的患者）的參保人員，提供疾病證明書（寫明該患者需要胰島素治療)、門診病歷記錄（應(yīng)列胰島素用法用量）。
2.參保人員的慢性病治療卡原件、醫(yī)療證（病歷本）和IC卡。3.近期免冠一寸相片一張。
六、如何申請(qǐng)使用國家談判藥品?
參保人根據(jù)病情需要使用國家談判藥品，到有審核權(quán)限的定點(diǎn)醫(yī)院，由臨床醫(yī)師按填表說明要求填寫《柳州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)外購藥品審批表》并準(zhǔn)備相關(guān)材料，科主任審核簽字。
醫(yī)院醫(yī)保辦復(fù)核支付適應(yīng)癥、相關(guān)材料，審核通過后辦理外購藥品審核手續(xù)。
參保人持審核通過的《柳州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)外購藥品審批表》、醫(yī)療證（病歷本）、社保IC卡，到柳州北站路桂中大藥房（統(tǒng)籌）進(jìn)行審核結(jié)算購藥。
七、每年的個(gè)人賬戶是怎樣打到卡上的?按什么比例計(jì)算?
個(gè)人賬戶從參保并繳費(fèi)的當(dāng)月起按規(guī)定劃入。
在職職工:個(gè)人賬戶按月劃入，劃入標(biāo)準(zhǔn)為本人月繳費(fèi)基數(shù)的3%;
靈活就業(yè)人員:個(gè)人賬戶按年劃入，劃入標(biāo)準(zhǔn)為本人年繳費(fèi)基數(shù)的3%。
退休人員:按年劃入個(gè)人賬戶，劃入標(biāo)準(zhǔn)為基數(shù)（本人退休時(shí)核定的工資或基本養(yǎng)老金金額）的3.2%
八、個(gè)人賬戶使用及家庭賬戶支付方式
個(gè)人賬戶結(jié)存資金為個(gè)人所有，只能在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店使用。
(一）本人使用支付范圍:
1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用、藥店購藥費(fèi)、住院起付標(biāo)準(zhǔn)2、在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生以下費(fèi)用:
a.購買、注射疾病預(yù)防接種的疫苗費(fèi)用（如甲肝疫苗、乙肝疫苗、麻腮風(fēng)疫苗、霍亂疫苗、狂犬疫苗、結(jié)核菌疫苗、流感疫苗等，按規(guī)定免費(fèi)的除外）。
b.購買體溫計(jì)、血糖試紙、血壓計(jì)、輪椅的費(fèi)用。c．到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行健康體檢的費(fèi)用。
3、可支付原基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中在門診發(fā)生的以下項(xiàng)目:在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診產(chǎn)檢和健康體檢的費(fèi)用、掛號(hào)費(fèi)、近視眼矯形術(shù)、潔牙、眼鏡、義齒、義眼、預(yù)防接種疫苗的費(fèi)用（按規(guī)定免費(fèi)的除外)
4、可支付本人在柳州市(（含五縣及柳江區(qū)）統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或住院使用醫(yī)保就診產(chǎn)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用（包括掛號(hào)費(fèi)等一般診療費(fèi)、自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用)。
5、未辦理門診慢性病待遇確認(rèn)的參保人員，個(gè)人賬戶有余額的，可支付本人在非統(tǒng)籌定點(diǎn)藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料、批準(zhǔn)文號(hào)為衛(wèi)消字或衛(wèi)殺準(zhǔn)字的消毒用品，以及批準(zhǔn)文號(hào)為國食健字的保健食品。
(二）家庭成員（配偶、子女、父母、配偶父母）使用支付范圍:
參保人正常繳費(fèi)未停保、未辦理門診慢性病、個(gè)人賬戶余額1500元以上、不在住院狀態(tài)、未辦理異地備案手續(xù)、非離休人員，經(jīng)辦理授權(quán)個(gè)賬代付后:
1、可用于支付其家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用或購藥費(fèi)用。
2、可代付已參加柳州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）且正常繳費(fèi)未停保的家庭成員在柳州市(含五縣及柳江區(qū)）定點(diǎn)醫(yī)院門診或住院使用醫(yī)保就診產(chǎn)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用（包括掛號(hào)費(fèi)等一般診療費(fèi)、自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用)
(三）辦理授權(quán)個(gè)賬代付
辦理地點(diǎn):定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店
所需材料:1、授權(quán)人社保卡原件（無社保卡的提供醫(yī)保卡原件、身份證原件)
2、授權(quán)人醫(yī)療保險(xiǎn)證原件和復(fù)印件兩份
3、家庭成員醫(yī)療保險(xiǎn)證原件和復(fù)印件兩份
另外，儲(chǔ)蓄賬戶1000元以上部分，可用于支付家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用或購藥費(fèi)用。由參保人員本人持醫(yī)療證、醫(yī)保IC卡、直系親屬或配偶的購藥處方、檢查治療單交費(fèi)。
