一、門診特殊慢性病病種范圍
各種惡性腫瘤、器官移植后抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑治療、慢性腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病、慢性充血性心衰、慢性活動性肝炎鞏固期、肝硬化、糖尿病、冠心病、精神病（限精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙）、結(jié)核病活動期、血友病、銀屑病、高血壓病（Ⅱ期以上）、甲亢、腦血管疾病后遺癥、帕金森氏綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、重型和間型地中海貧血、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腎病綜合征、癲癇、腦癱、重癥肌無力、風(fēng)濕性心臟病、肺心病、強制性脊柱炎、甲狀腺功能減退共29種
二、門診特殊慢性病申報手續(xù)
參保人到二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)專科就診，由專科醫(yī)生填寫《來賓市基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病鑒定表》一個病種一份，參保人員持《來賓市基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病鑒定表》、門診病歷、檢查報告單、化驗報告單等材料到就診醫(yī)院的醫(yī)保辦辦理申報手續(xù)，醫(yī)保辦每月15日前組織對應(yīng)學(xué)科專家開展認(rèn)定工作，并將專家鑒定符合門診慢性病資格條件參保人員信息錄入系統(tǒng)，及時發(fā)放門診慢性病治療卡，從認(rèn)定為門診特殊慢性病之日起享受門診特殊慢性病待遇，對所有已確認(rèn)門診慢性病待遇資格的參保人員，實行門診定點就診管理。
參保人員在慢性病申報的同時選定就診治療醫(yī)院。門診特殊慢性病實行待遇資格年末系統(tǒng)批量年審，治療的定點醫(yī)院一年一定。沒有進行選點或不在所選定點就診的，不享受相應(yīng)待遇。
三、門診特殊慢性病待遇標(biāo)準(zhǔn)
已確認(rèn)門診慢性病待遇的參保人員在所選定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合門診特殊慢性病支付范圍的醫(yī)療費用，在職人員統(tǒng)籌基金支付70%，退休人員統(tǒng)籌基金支付75%。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為每人每月100元，從符合統(tǒng)籌基金支付總額中扣除。各病種實行統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。超過年度最高支付限額以上部分的醫(yī)療費用由個人支付。患有各種惡性腫瘤、器官移植后抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑治療、慢性腎功能不全的參保人員，在選定定點醫(yī)院發(fā)生符合門診特殊慢性病支付范圍的醫(yī)療費用，在職人員統(tǒng)籌基金支付85%，退休人員統(tǒng)籌基金支付90%。此類慢性病參保人員暫不執(zhí)行年度最高支付限額。
各慢病病種統(tǒng)籌基金年度最高支付限額如下：
年度限額5500元病種：冠心病、高血壓病（Ⅱ期以上）、糖尿病、甲亢、慢性活動性肝炎鞏固期、慢性阻塞性肺疾病、銀屑病
年度限額6000元病種：精神病（限精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腦血管疾病后遺癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合癥、慢性充血性心衰
年度限額8500元病種：肝硬化、結(jié)核病活動期
年度限額25000元病種：血友病，再生障礙性貧血、重型和間型地中海貧血
年度限額50000元病種：器官移植后抗排斥治療
年度限額60000元病種：慢性腎功能不全、各種惡性腫瘤
四、參保職工住院醫(yī)療報銷支付標(biāo)準(zhǔn)
參保職工每次住院均設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，參保人員年內(nèi)第一次住院的，三、二、一級以下定點醫(yī)療機構(gòu)個人統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為600元、400元、200元；第二次及以上住院的，個人每次住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300元、200元、100元，從符合統(tǒng)籌基金支付總額中扣除。
參保人員因病發(fā)生符合基本醫(yī)療支付范圍的住院醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金及參保人員按如下規(guī)定支付
在職人員
使用甲類醫(yī)藥費用：統(tǒng)籌支付85%，個人支付15%；
使用乙類醫(yī)藥費用(包括血液制品)：統(tǒng)籌支付75%，個人支付25%，
使用丙類醫(yī)藥費用（包括可單獨收費的醫(yī)用材料（含內(nèi)置換材料）單項醫(yī)療服務(wù)項目）：使用500元以上，5000以下的，統(tǒng)籌支付65%，個人支付35%；使用5000元以上（含5000元）的統(tǒng)籌支付50%，個人支付50%
退休人員
使用甲類醫(yī)藥費用：統(tǒng)籌支付90%，個人支付10%；
使用乙類醫(yī)藥費用：統(tǒng)籌支付80%，個人支付20%，
使用丙類醫(yī)藥費用：使用500元以上，5000以下的，統(tǒng)籌支付70%，個人支付30%；使用5000元以上（含5000元）的統(tǒng)籌支付55%，個人支付45%
五、異地就醫(yī)條件及醫(yī)療費用報銷比例
符合統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定條件的參保人員，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審批轉(zhuǎn)到統(tǒng)籌地區(qū)外，自治區(qū)內(nèi)，或轉(zhuǎn)到自治區(qū)外住院發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例分別降低5%、10%，未經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審批的，統(tǒng)籌基金支付比例分別降低10%、15%，對不符合統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定條件的參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。
六、個人賬戶可支付以下項目，超支自理
（一）門（急）診醫(yī)療費、定點零售藥店的購藥費用、門診特殊慢性病和統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以及應(yīng)由個人自付部分的費用。
（二）購買、注射疾病預(yù)防接種的疫苗費用（如甲肝疫苗、乙肝疫苗，麻腮風(fēng)疫苗、霍亂疫苗、狂犬疫苗、結(jié)核菌疫苗、流感疫苗等，按規(guī)定免費的除外）。
（三）購買體溫計、血糖試紙、血壓計、輪椅的費用，在定點醫(yī)療機構(gòu)進行健康體檢的費用。
（四）在同一統(tǒng)籌地區(qū)的直系親屬參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險所繳納的費用。
（五）掛號費、近視眼矯形術(shù)、潔牙、眼鏡、義齒、義眼、義肢、復(fù)制片費、圖文報告費、煎藥費。
（六）參保人員參加基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的個人繳費部分（個人賬戶不足一次繳費額度的，不能從個人賬戶中部分支付）。
（七）由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一辦理的大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌、大病醫(yī)療救助保險（包括商業(yè)保險）等補充醫(yī)療保險應(yīng)由個人繳費的部分。對在規(guī)定辦理大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌等繳費時間內(nèi)應(yīng)繳未繳的分散居住退休人員，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可直接從其個人賬戶中扣繳，統(tǒng)一參加大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌等。
七、生育保險支付范圍
（一）符合《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的范圍。
（二）符合《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險和工傷保險醫(yī)療服務(wù)項目》的范圍。
（三）符合國家、自治區(qū)規(guī)定由生育保險支付的范圍。
八、享受生育保險待遇的條件
（一）參保職工在其用人單位按時足額繳納生育保險費期間懷孕生育、施行計劃生育手術(shù)或診治產(chǎn)科并發(fā)癥的，按照本辦法的規(guī)定享受生育保險待遇。
（二）符合國家、自治區(qū)計劃生育政策規(guī)定。
九、生育醫(yī)療費用支付范圍
—、生育定額病種疾病診斷為順產(chǎn)、難產(chǎn)、雙胞胎及多胞胎順產(chǎn)、雙胞胎及多胞胎難產(chǎn)、輸卵管結(jié)扎術(shù)、輸卵管結(jié)扎復(fù)通術(shù)、4個月 以下流產(chǎn)、4個月以上流產(chǎn)、取環(huán)、放環(huán)的，屬于生育定額病種。
二、納入診治妊娠、分娩等產(chǎn)科并發(fā)癥結(jié)算的病種異位妊娠、母胎血型不合、妊娠期高血壓疾病、HELLP 綜合癥、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期糖尿病、產(chǎn)后出血 （休克）、羊水栓塞（DIC）、子宮破裂、產(chǎn)褥期感染、產(chǎn)褥 期乳腺炎、葡萄胎、羊膜腔感染綜合征。
三、結(jié)算辦法 （一）屬于生育單純定額病種的，醫(yī)療費用由參保人員個人先墊支“憑相關(guān)材料到參保地經(jīng)辦機構(gòu)報銷，實際發(fā)生的 符合生育保險待遇支付有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費用高于生育保險 待遇定額支付標(biāo)準(zhǔn)的，按定額標(biāo)準(zhǔn)支付；實際發(fā)生的符合生 育保險待遇支付有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費用低于生育保險待遇定 額支付標(biāo)準(zhǔn)的，按實際發(fā)生的醫(yī)療費用給予支付。 （二）屬于生育定額病種合并有上述產(chǎn)科并發(fā)癥的，住院治療發(fā)生醫(yī)療費用，由參保人員個人先墊支，憑相關(guān)材料到參保地經(jīng)辦機構(gòu)報銷，按以下方式結(jié)算：一是醫(yī)療總費用低于定額的，按實際費用支付；二是醫(yī)療總費用高于定額的，按職工生本醫(yī)療歧策計算，將計算出符合基本醫(yī)療報銷的費用金額與生育定額支付標(biāo)準(zhǔn)進行比對，符合報銷的費用金額低于規(guī)定定額標(biāo)準(zhǔn)的，按定額標(biāo)準(zhǔn)支付，符合報銷的費用金額高于定蜀標(biāo)準(zhǔn)的，按符合報銷的費用金額支付。 （三）屬于生育定額病種合并有不屬于上述產(chǎn)科并發(fā)癥的, 住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用，由參保人員個人先墊支，憑相關(guān) 材料到參保地經(jīng)辦機構(gòu)報銷，按生育保險定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算辦法 結(jié)算。 （四）診治妊娠產(chǎn)科并發(fā)癥（包括先兆流產(chǎn)、妊娠期高血壓、異位妊娠、葡萄胎等）住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用，按職工基本醫(yī)療保險政策在定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。
